Il n’existe pas de lignes directrices du National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) pour le traitement du trouble dissociatif de l’identité (DID) et les meilleures directives de traitement disponibles sont donc celles fournies par l’International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD). Vous pouvez les trouver ici.
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DÉFINITION
Le point de vue de nombreuses personnes sur le trouble dissociatif de l’identité a été influencé par les représentations hollywoodiennes telles que dans le livre et le film Sybil. Beaucoup de gens croient également qu’il s’agit d’une maladie rare. Mais un nombre croissant de recherches, de publications et de documents cliniques fournissent une représentation nouvelle et plus précise du trouble dissociatif de l’identité.
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Les troubles dissociatifs se caractérisent par « une perturbation des fonctions généralement intégrées de la conscience, de la mémoire, identité ou perception de l’environnement ». Ainsi, par exemple, les souvenirs et les sentiments peuvent ne pas aller de pair — des souvenirs peuvent être rappelés sans aucun effet ni aucune émotion, ou il peut y avoir des sentiments accablants sans souvenir conscient de leur cause. Il y a aussi souvent un manque de sens cohérent de l’autobiographie, ce qui entraîne en soi des problèmes d’identité — « Qui suis-je ? » et « Que s’est-il passé dans ma vie ? » Tout cela résulte de la dissociation agissant comme un mécanisme de survie créatif face à un traumatisme écrasant, par lequel l’esprit se protège en séparant l’expérience, ou en la séparant en ses parties constitutives plutôt que de la vivre comme ce qui serait un « tout » insupportable.
Il existe une gamme de troubles dissociatifs sur un spectre de gravité, et ce spectre est généralement corrélé à l’extrême et à la chronicité du traumatisme subi au cours de la petite enfance. Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est le moins extrême du spectre. et le plus extrême est le trouble dissociatif de l’identité (DID). D’autres troubles se situant à des points de ce spectre entre ces deux diagnostics comprennent l’amnésie dissociative (avec ou sans fugue dissociative), le trouble de dépersonnalisation/déréalisation, d’autres troubles dissociatifs spécifiés (OSDD) et le trouble dissociatif non spécifié (UDD). L’OSDD et l’UDD sont ce qui était auparavant connu sous le nom de trouble dissociatif non spécifié (DDNOS) qui est un diagnostic donné lorsque les critères diagnostiques complets pour d’autres troubles dissociatifs, y compris le trouble dissociatif de l’identité, ne sont pas remplis.
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Le DSM-5 affirme que le trouble dissociatif de l’identité implique une « perturbation de l’identité caractérisée par deux états de personnalité distincts ou plus, qui peuvent être décrits dans certaines cultures comme une expérience de possession. La perturbation de l’identité implique une discontinuité marquée du sens de soi et du sens du libre arbitre, accompagnée d’altérations connexes de l’affect, du comportement, de la conscience, de la mémoire, de la perception, cognition et/ou fonctionnement sensori-moteur. » Il ajoute que cela s’accompagne de « lacunes récurrentes dans le rappel d’événements quotidiens, d’informations personnelles importantes et/ou d’événements traumatisants qui ne correspondent pas à un oubli ordinaire ».
L’essence du trouble dissociatif de l’identité consiste à « se dissocier » ou à « se séparer » d’une expérience — puis, avec le temps, à se séparer des « parties » de soi qui contiennent ces expériences — afin de survivre à un traumatisme autrement insupportable. Il s’agit d’un mécanisme d’adaptation créatif, et non d’un « dysfonctionnement ». Cependant, il devient dysfonctionnel lorsque l’environnement n’est plus traumatisant et que la personne et toutes les « identités dissociées » de cette personne continuent d’agir et de vivre comme si c’était le cas.
Dans la pratique, la grande majorité des personnes atteintes d’un trouble dissociatif de l’identité ne se présentent pas manifestement comme si elles avaient des « personnalités multiples ». Au lieu de cela, ils présentent un certain nombre de situations dissociatives et post-traumatiques symptômes, ainsi que de nombreux problèmes apparemment non liés à un traumatisme, tels que la dépression, la toxicomanie, les troubles de l’alimentation et l’anxiété. Selon Richard Kluft, un expert de premier plan dans le domaine, seulement 6 % des personnes atteintes de DID présentent publiquement et manifestement leur identité « multiple » ou « dissociée ». Elizabeth Howell décrit le DID comme un « trouble du cachet », car la grande majorité des personnes atteintes de TDA, souvent motivées par la honte, tenteront de dissimuler leurs symptômes et leur façon d’être. Cela explique en partie pourquoi, bien que le trouble dissociatif de l’identité soit si répandu, peu de gens en sont conscients. En fait, de nombreuses personnes atteintes de DID sont des membres de haut niveau de la société qui ont de bonnes carrières avant qu’une crise ou une accumulation de facteurs de stress ne mène à une « panne » soudaine et catastrophique. D’autres passent beaucoup de temps dans le système psychiatrique sans recevoir une aide appropriée et n’arrivent jamais à se lancer dans une carrière. D’autres encore gèrent une vie professionnelle, mais sont gravement entravés dans leurs relations interpersonnelles. Chaque personne atteinte d’un trouble dissociatif de l’identité est unique, même dans la façon dont elle réagit et gère ses symptômes.
PRÉVALENCE
Le trouble dissociatif de l’identité est un diagnostic bien documenté, valide et interculturel qui, malgré une opinion répandue, n’est pas rare : les recherches indiquent qu’il touche entre un et trois pour cent de la population générale. Cela correspond à environ 650 000 à 1,85 million de personnes au Royaume-Uni.
ÉTIOLOGIE
De nombreux experts en troubles dissociatifs estiment que les identités alternatives (parfois appelées « alters » ou « parties », etc.) résultent d’expériences traumatisantes écrasantes au cours de la petite enfance, dans le contexte d’interactions perturbées entre le gardien et l’enfant entraînant des perturbations du système d’attachement de l’enfant. C’est cet échec de l’intégration développementale normale qui, selon beaucoup, conduit à la prolifération de parties distinctes « pas moi » de la personnalité. Le trouble dissociatif de l’identité se développe toujours au cours de l’enfance, mais peut ne se manifester qu’à l’âge adulte à la suite d’une accumulation de stress ou de « déclencheurs » de la vie.
Le trouble dissociatif de l’identité est normalement causé par un traumatisme grave et chronique de l’enfance, qui peut inclure des abus physiques et sexuels et/ou de la négligence, des épisodes d’extrême terreur et/ou des traumatismes médicaux répétés. L’attachement désorganisé chez l’un des parents ou les deux est également un facteur contributif. Selon une étude récente de Brand et al, 86 % de l’échantillon de patients atteints de troubles dissociatifs de l’identité ont signalé des antécédents d’abus sexuels. De nombreux cliniciens placent le DID dans un cadre post-traumatique.
DIAGNOSTIC
Les personnes atteintes d’un trouble dissociatif de l’identité passent souvent de nombreuses années dans le système de santé mentale, et il est souvent diagnostiqué à tort comme une schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques, des troubles affectifs, des troubles liés à la toxicomanie ou un trouble de la personnalité ( trouble de la personnalité généralement limite). Il existe un certain nombre d’outils de dépistage bien validés mis à la disposition des professionnels formés pour aider au diagnostic, notamment l’échelle des expériences dissociatives (DES), le questionnaire de dissociation somatoforme (SDQ-20) et l’ « étalon-or », le Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID-D). Malgré cela, la majorité des personnes atteintes de TDI ne recevront peut-être pas un diagnostic correct, car certains professionnels de la santé mentale, malgré la documentation abondante, refusent de croire qu’il « existe ».
TRAITEMENT
Le traitement de choix pour le trouble dissociatif de l’identité est la psychothérapie à long terme, individuelle et relationnelle. Dans la plupart des cas, le traitement se fera au moins une fois par semaine, mais cela dépendra d’un certain nombre de facteurs tels que le niveau de fonctionnement, les ressources, le soutien et la motivation du client. Des séances plus longues (de 75 à 90 minutes, ou dans certains cas plus longues) sont souvent nécessaires, et le traitement peut prolonger généralement pendant cinq ans ou plus. L’utilisation éclectique de techniques telles que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie comportementale dialectique (DBT), la désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires (EMDR) et la psychothérapie sensorimotrice, entre autres, peut également être utile. Cependant, les protocoles EMDR doivent être ajustés pour travailler avec DID car le traitement EMDR standard, en particulier aux mains d’un praticien peu familiarisé avec les troubles dissociatifs, peut entraîner une inondation dangereuse de matériel traumatique et une déstabilisation ultérieure du client.
Les experts s’entendent pour dire que le traitement axé sur la phase est le plus efficace. Les trois étapes les plus couramment utilisées sont les suivantes :
- Établir la sécurité, la stabilisation et la réduction des symptômes ;
- Traverser et intégrer les souvenirs traumatisants ;
- Intégration et réhabilitation.
En réalité, il est peu probable qu’il y ait une progression linéaire à travers ces trois étapes : le plus souvent, le travail se déroulera en spirale à travers chaque phase, avec un besoin fréquent de reprendre le travail de stabilisation au cours des étapes intermédiaires et ultérieures. En plus de traiter les symptômes dissociatifs et de traiter et d’intégrer le traumatisme sous-jacent, un troisième domaine de traitement est celui de l’ « attachement », la grande majorité des clients ayant un trouble dissociatif de l’identité présentant des schémas d’attachement désorganisés.
PROBLÈMES POUR LE THÉRAPEUTE
La nature extrême et chronique du traumatisme subi par de nombreux clients ayant un trouble dissociatif de l’identité peut entraîner des réponses de transfert et de contre-transfert complexes et changeantes dans le cadre de la thérapie. Il faut accorder une attention extrême à la question des limites : l’histoire de nombreux clients atteints de troubles dissociatifs de l’identité est imprégnée de violations des limites et il existe donc un potentiel important de reconstitution dans le cadre thérapeutique. Il doit y avoir une discussion ouverte et honnête et une négociation des limites à chaque étape du traitement. Une « crise » peut survenir régulièrement à de nombreux moments de la thérapie, mais surtout lorsqu’il s’agit de souvenirs traumatisants dans le travail de phase 2. Des limites qui sont flexibles mais qui maintiennent le cadre de traitement de façon constante sont essentielles, d’autant plus qu’elles ont un impact sur les problèmes d’attachement évoqués par le travail avec des « identités alternatives ».
C’est la qualité de la relation entre le thérapeute et le client qui est le meilleur prédicteur du succès thérapeutique. Il est donc essentiel d’avoir un thérapeute chaleureux, empathique, cohérent et engagé, prêt à être flexible et à travailler à long terme avec du matériel extrêmement pénible. La supervision d’un spécialiste par une personne expérimentée dans le traitement des troubles dissociatifs est recommandée, tout comme éviter l’isolement en faisant partie de groupes professionnels de soutien travaillant dans ce domaine. Il faut toujours être attentif au risque de traumatisme secondaire dû à la nature extrême et prolongée de la maltraitance subie par la plupart des clients ayant un trouble dissociatif de l’identité.
TRAVAILLER AVEC « ALTER PERSONALITIES »
Un client avec le trouble dissociatif de l’identité, à un moment donné de la thérapie, se présentera invariablement avec leurs « personnalités alternatives », autrement appelées « alters », « parties », etc. Celles-ci peuvent se présenter comme ayant des âges différents, un sexe différent, des caractéristiques différentes et souvent des niveaux de conscience différents de leur autobiographie. Certains seront conscients ou « co-conscients » avec d’autres « parties » de la personnalité, tandis que d’autres ne le seront pas : lorsqu’il n’y a pas de co-conscience, il y aura souvent de brefs blancs amnésiques lorsque cette partie est « sortie » ou « en contrôle exécutif ». Cela peut être pénible et inquiétant pour le client, qui peut se sentir « fou » car il ne sait pas ce qu’il a fait ou dit au cours des dernières minutes, heures ou (rarement) jours.
Il est important de garder à l’esprit que les parties « ne sont pas en fait des identités ou des personnalités distinctes dans un même corps, mais plutôt des parties d’un seul individu qui ne fonctionnent pas encore ensemble au sein d’un même corps. de manière fluide, coordonnée et flexible ». Le travail ultime de la thérapie consiste à faciliter une coordination accrue entre ces parties, de sorte qu’elles puissent effectivement fonctionner ensemble et peut-être même fusionner ou « fusionner ». En travaillant sur une communication et une coopération accrues entre les parties, il y a souvent une augmentation correspondante des niveaux de co-conscience, ce qui peut aider le client DID à se sentir beaucoup mieux contrôlé de sa vie.
Il y a eu quelques façons utiles de comprendre et de classer ces différentes « parties » en fonction du rôle et de la fonction qu’elles jouent dans la vie de la personne dans son ensemble. Van der Hart et al proposent dans leur théorie de la « dissociation structurelle » une division fondamentale entre les personnalités apparemment normales (ANP) et les personnalités émotionnelles (EP) — les premières ont tendance à se préoccuper de la vie et à se débrouiller en bloquant les souvenirs et les expériences liées au passé les événements traumatisants, alors que les PE sont « coincés » dans les expériences et les expérimentez comme maintenant plutôt que dans le passé. Une grande partie de la thérapie dans le traitement du trouble dissociatif de l’identité vise à résoudre les conflits entre cette scission fondamentale, et à résoudre un niveau supplémentaire de conflits entre les « réponses de survie » privilégiées par les différents EP tels que le combat, la fuite, le gel ou la soumission. Toute la personnalité est structurée autour du traumatisme causal, que ce soit en le subissant (les EP) ou en l’évitant (les ANP). La théorie de la dissociation structurelle peut être très utile pour trouver des moyens utiles de travailler avec toutes les différentes parties de la personnalité.
Il y a eu beaucoup de débats et de controverses sur la question de savoir si l’engagement avec des « personnalités alternatives » est thérapeutique ou non, mais les lignes directrices de l’ISSTD1 conseillent de s’engager avec toutes les parties de la personnalité d’une personne d’une manière non préjudiciable et affirmative. Ce faisant, le thérapeute peut agir comme un « pont relationnel » afin de permettre au client de commencer à entrer en contact avec et se rapportent à toutes les parties dissociées et désavouées d’eux-mêmes, ce qui inclut des parties de la personnalité ainsi que des émotions désavouées et des souvenirs traumatisants. Cependant, le thérapeute doit garder à l’esprit que le client est une seule personne avec de nombreuses parties, et ne pas être de connivence avec la dissociation en encourageant l’élaboration inutile ou l’autonomie des « altérations ». L’objectif thérapeutique doit être de favoriser l’intégration entre les émotions, les souvenirs, les comportements et le sentiment d’identité déconnectés. La « fusion » totale des différentes personnalités en un seul ensemble n’est pas toujours possible, et la « multiplicité stable » peut être un résultat de traitement plus réaliste pour certains, mais cela ne devrait pas détourner l’attention de l’objectif d’un fonctionnement associatif accru.
Travailler avec des clients ayant un trouble dissociatif de l’identité est exigeant et souvent à long terme. Un certain nombre d’écueils et de problèmes se poseront pour le thérapeute engagé dans ce travail. Cependant, il peut également être l’un des plus gratifiants un travail psychothérapeutique et une thérapie efficace peuvent mener à un pronostic très positif pour les clients atteints de troubles dissociatifs de l’identité.
